ثبت نام در دوره آموزشی ویژه پزشکان معتمد دادپزشک

"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد

اطلاعات شخصی

نام*

نام خانوادگی*

نام پدر*

کد ملی*

محل تولد*

تاریخ تولد*

جنسیت*

خانم

آقا

اطلاعات تماس

تلفن تماس*

مثال: 02155983326

ایمیل*

آدرس محل سکونت*

استان شهر نشانی کدپستی

سایر موارد

بارگذاری تصویر فیش واریزی به مبلغ 100.000.000 ریال به شماره حساب 10.8650359.5 نزد بانك رسالت به نام مرکز تحقیقات پزشکی قانونی*

انواع فایل های مجاز : jpg, حداکثر اندازه فایل: 2 MB.

کد امنیتی کپچا